Diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas en México: una herramienta de bajo rendimiento
La enfermedad de Chagas (EC) es un problema de salud pública global debido a sus formas de transmisión: vectorial, congénita, por transfusión sanguínea, trasplante de órganos y oral o por ingesta. Esta es una de las principales enfermedades tropicales desatendidas, ya que genera un impacto socioeconómico y una pérdida anual de productividad estimada en 1.2 billones de dólares.
En México, más de 88% de la población está expuesta a la infección vectorial por alguna de las 31 especies de triatominos descritos para el país, de las cuales 29 han sido reportadas con infección de Trypanosoma cruzi, agente causal de la EC. Las estimaciones de prevalencia de la EC sugieren entre dos a cuatro millones de infectados, aunque estas cifras pueden estar subestimadas debido a la carencia de vigilancia epidemiológica y al bajo rendimiento de las pruebas serológicas utilizadas en el país. Los lineamientos internacionales recomiendan usar dos pruebas serológicas de diferente principio o que posean diferentes preparaciones antigénicas para identificar a una persona infectada con T. cruzi. Lo anterior supone la disponibilidad de pruebas comerciales ampliamente validadas por región para el tamiz de donación, para transfusión, para neonatos, para donación de tejidos/trasplante, para población pediátrica, para población hospitalaria y para población general. A pesar de la costo-eficacia del uso de pruebas serológicas para diagnóstico, éstas tienen serias limitaciones, como la estandarización de las diferentes técnicas accesibles (controles adecuados), la diversidad antigénica del parásito que circula regionalmente, y la calidad/especificidad de antígenos empleados en función de la especificidad local de los anticuerpos producidos por la población humana.
Comprender el rendimiento de las pruebas serológicas es fundamental tanto para la identificación óptima de pacientes infectados como para la vigilancia de la EC. En México, se ha evidenciado un rendimiento alarmantemente bajo, así como una baja tasa de valor predictivo negativo (baja especificidad) y carencias en cuanto a la identificación de casos clínicos sintomáticos. Esto se debe a la alta diversidad genética y antigénica del parásito en el país, a diferencia de Sudamérica. Derivado del desarrollo del Atlas de antígenos y epítopos de T. cruzi en pacientes con EC en las Américas (con la participación de seis países, incluido México, grupo CRISP/INSP), fue evidenciado que las poblaciones infectadas de los diferentes países producen anticuerpos al parásito de forma distinta; aunque hubo respuestas comunes, más del 60% de la respuesta inmune (RI) mexicana, como de EUA y Colombia, fue diferente a la de poblaciones de Sudamérica. En poblaciones mixtecas y zapotecas, las pruebas serológicas convencionales tuvieron baja sensibilidad y especificidad. En el caso de los pacientes previamente diagnosticados, sólo 81% fueron reconfirmados por serología y 14% adicionales por pruebas moleculares; las pruebas serológicas solamente detectaron 8% de las infecciones nuevas, mientras 73% se detectaron por pruebas moleculares. Estos resultados son significativamente similares a las muestras de la Península de Yucatán, evidenciando que las pruebas actuales no tienen la capacidad de detectar la diversidad de RI en la población mexicana. Por lo tanto, los antígenos particularmente reconocidos por las infecciones de población mexicana son de alto interés para desarrollar inmunoensayos específicos y optimizados.
Múltiples países, y más recientemente Colombia, han aprobado el uso de pruebas serológicas rápidas para el primer nivel de atención. Estas pruebas son de más bajo costo y con sensibilidad similar que las pruebas convencionales (ELISA, CMIA, IHA). Al modificar los antígenos usados para los reconocidos por la RI de población mexicana, podrían ser muy importantes para una vigilancia epidemiológica efectiva en México. Todavía falta atender los grupos poblacionales con necesidades diferenciadas de diagnóstico oportuno, como los casos de neonatos y de población con enfermedad sintomática, lo que requerirá ampliar el potencial de diagnóstico molecular. Cabe recalcar que, desafortunadamente, las pruebas moleculares comerciales rápidas no tienen suficiente sensibilidad con infecciones mexicanas, pasando por alto el 65% de los casos que no se detectan.
La carga de la enfermedad de Chagas (11,877 dólares al año por caso) aumenta 24 veces en la fase crónica. Sin embargo, esta carga no recae en el sistema de salud, sino en las familias afectadas, debido a la pérdida económica laboral de un caso infectado. Más allá del derecho fundamental y universal de la salud, socialmente, el diagnóstico específico y el tratamiento oportuno de la enfermedad de Chagas es rentable y debería ser una prioridad en México.
*Especialista en salud pública. Invitada por el Dr. Eduardo C. Lazcano Ponce.
